POLITEKNIK BOMBANA

00. Jalur Pendaftaran

00. Tahun Ajar

A01. NIK

A02. Nama Lengkap

A03. Tempat Lahir

A04. Tanggal Lahir

A05. Jumlah Saudara Kandung

A06. Anak Ke

A07. Jenis Kelamin

A08. Agama

A09. Status Perkawinan

A10. Kewarganegaraan

A11. Status Tempat Tinggal

A12a. Alamat

A12b. Provinsi

A12c. Kota / Kabupaten

A12d. Kecamatan

A12e. Kelurahan / Desa

A12f. Jarak Tempuh (KM) Dari Rumah Ke Kampus Politeknik Bombana

A13. No HP

A14. E-Mail